(JAMA Intern Med) El proceso de deprescripción en 5 pasos (y 2)

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Continuamos hoy con la deprescripción, con el abordaje de varios aspectos interesantes relacionados con la decisión de qué tratamientos pueden interrumpirse, a quién deprescribir y las barreras y facilitadores de esta práctica. Así que sin más, comenzamos…

Cómo decidir qué tratamiento puede interrumpirse

1.- ¿Cuál es la indicación actual de cada fármaco? Prescriptores y farmacéuticos pueden colaborar recogiendo toda la información que sea posible para responder a las siguientes preguntas:

- ¿Por qué y cuándo se inició el tratamiento?
– ¿El diagnóstico fue confirmado?
– ¿Se prescribió el fármaco para paliar los efectos adversos de otro? (prescripción en cascada)
– ¿Continúa proporcionando el fármaco un beneficio evidente al paciente?
– ¿Existen alternativas no farmacológicas igual de efectivas?

Algunos fármacos, que son bien tolerados, se continúan durante años sobre la base de que están siendo útiles. Los regímenes farmacológicos deben incluir una fecha de caducidad que propicien una revisión, teniendo en cuenta que se puede adelantar si se producen cambios sustanciales en el estado clínico del paciente. Ejemplos de la continuación innecesaria de tratamientos incluye a pacientes con nitratos de larga vida media para un dolor torácico catalogado de angina, pero para el que no hay evidencia de enfermedad arterial, gastroprotección con IBP tras interrumpirse el tratamiento con AINE, antidepresivos para un episodio de depresión reactiva resuelto, antihipertensivos en pacientes que ahora son normotensos tras modificar sus hábitos de vida y risperidona para episodios lejanos de agitación en pacientes con demencia. (más…)

(JAMA Intern Med) El proceso de deprescripción en 5 pasos (1)

The-Power-to-Overcome-Fear-Part-2This study provides evidence that suggests that survival is not affected when statins prescribed for primary or secondary prevention of cardiovascular disease are discontinued in this population. Although the cost savings identified were modest, the data suggest that statin therapy discontinuation in selected patients may improve QOL at reduced aggregate health care cost. Así comienza el apartado de Conclusiones de un ensayo clínico publicado en JAMA Intern Med sobre interrupción del tratamiento con estatinas en pacientes terminales y que proporciona evidencia de que esta práctica no solo no es perjudicial para este tipo de pacientes, sino que -al margen de las consideraciones sobre los costes- es beneficiosa en términos de calidad de vida.

La deprescripción se define como el proceso sistemático de identificación e interrupción del tratamiento con fármacos en los casos en los que los daños ciertos o potenciales superan los beneficios existentes o potenciales en el contexto de los objetivos del tratamiento de un paciente individual, su nivel de funcionalidad, expectativas de vida, valores y preferencias. Esta definición no es nuestra, sino que podemos leerla en una magnífica revisión sobre el tema que hemos leído en el apartado Less is More de JAMA Intern Med y que hoy es el objeto de una extensa entrada que hemos dividido en 2 partes. Aquí tienes la primera entrega de un proceso que comienza así: (más…)

(BMJ) Rosuvastatina: el triunfo del marketing sobre la evidencia

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Hay semanas que los artículos blogueables se amontonan en la mesa. Y esta semana es una de ellas. Así que vamos a picar unos suculentos entrantes antes de pasar al plato principal. Y comenzamos con un interesante artículo del BMJ que, tras revisar la evidencia que respalda el uso de alteplasa en el tratamiento de los ACV isquémicos, se pide una sosegada revisión de la idoneidad de esta práctica. Seguimos con una completísima revisión del uso de los IBP que no deja en el tintero cuestiones tan importantes como su uso a corto plazo, el tratamiento descendente en ERGE o los aspectos de seguridad de estos, aparentemente, inocuos medicamentos. Terminamos el primer bloque de hoy con la publicación de los Criterios de calidad para la prescripción de medicamentos y productos sanitarios del SSPA, obra de gran calado que extracta las recomendaciones de uso adecuado de los medicamentos en la sanidad pública andaluza, de forma similar a como hace el NICE en el Reino Unido, y que tiene como principal debilidad la falta de transparencia, marca de la casa, que tanto hemos criticado en público y en privado.

Pero hoy vamos a traducir, adaptar y resumir un artículo titulado Rosuvastatin: winner in the statin wars, patients’ health notwithstanding cuyo demoledor comienzo dice así: En Estados Unidos se gasta más en rosuvastatina que en ninguna otra estatina, aunque la evidencia sobre sus beneficios en salud ha sido siempre débil y se acumulan las pruebas sobre sus nocivos efectos adversos. Prestamos hoy la voz de Sala de lectura a Sidney Wolfe, reputado miembro de la poderosa Public Citizen quien, directamente, aboga por la retirada de este medicamento. Éstos, son sus argumentos… (más…)

Metodología en 3 escalones para la microgestión del conocimiento

CapturaHace años le pedimos prestada una diapo a Miguel Ángel Máñez con una conocida cita de Mitch Kapor a la sazón el padre del otrora invencible Lotus 1, 2, 3 y uno de los creadores de la Fundación Mozilla. En ella, Kapor afirmaba que Getting information off the Internet is like taking a drink from a fire hydrant, afirmación que nos gusta recordar cuando hablamos de lo importante que es organizar adecuadamente la cocina si queremos aprovechar el increíble torrente de información que fluye por la Red y que éste no nos ahogue en nuestra propia incapacidad para gestionarlo.

Hoy vamos a aprovechar la petición de Máñez para que participemos en una nueva edición de #CarnavalSalud, que esta vez tiene como objetivo que algunos de los más conocidos chefs (conocidos no significa mejores) hagan públicas sus recetas para la gestión del conocimiento, para dejar a la intemperie las nuestras. Recuerdo que la primera vez que hablamos de esto fue en el 18 Congreso de la SEFAP, con una ponencia que titulamos Las TIC, aliadas del FAP en la promoción del uso adecuado de los medicamentos. A nadie se le escapa que el título es toda una declaración de intenciones, porque en nuestro caso, todo el tinglado tecnológico que usamos, que al fin y a la postre se resumen en unas cuantas herramientas al alcance de todos, no tiene otro fin que el profesional.

En dicha ponencia la diapo 14 -que hoy ilustra este post- resume un proceso que hemos querido simplificar al máximo con el fin de hacerlo útil. Útil para nosotros y útil para ti, querido lector. Porque en el postureo habitual de la Red queda muy cool repartir peces. Pero nosotros, sinceramente, preferimos enseñar a pescar. Y para este propósito dejamos aquí un sencillo método que hemos estructurado en 3 pasos. Son éstos… (más…)

(RDTC) Lugar en la terapéutica de tiotropio en asma

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Los últimos días nos han traído 3 perlas que no queremos que pasen desapercibidas. En primer lugar, hemos leído un estudio observacional que concluye que en los pacientes postinfartados con terapia antitrombótica (anticoagulante y/o antiagregante) el uso de AINE -incluso si el tratamiento es corto- se asocia con un importante incremento del riesgo de hemorragias y eventos trombóticos. Por tanto, debemos extremar las precauciones a la hora de usar este tipo de medicamentos en esas circunstancias y, si es posible, evitarlos.

El segundo artículo del que queremos dejar rastro, también tiene un diseño observacional y clava sus cimientos en el papel pronóstico de la HTA y los tratamientos antihipetensivos agresivos en la demencia. Así, su objetivo fue investigar si la toma de la presión arterial en la consulta, de forma ambulatoria o el uso de antihipertensivos predicen la progresión del declive de las funciones cognitivas en pacientes con demencia y deterioro cognitivo. Su interesante conclusión es que una presión sistólica diurna baja se asocia, de forma independiente,  con una mayor progresión de dicho declive en los pacientes ancianos tratados con antihipertensivos. O dicho de otra forma: una bajada excesiva de la presión sistólica diurna (entre 130-145 mm Hg parecen, en este sentido, objetivos adecuados) puede perjudicar a los pacientes ancianos con deterioro cognitivo, por lo que la monitorización ambulatoria puede ser útil para evitar un sobretratamiento antihipertensivo en esta población.

El tercer artículo, es una reseña de un estudio auspiciado por los Centers for Disease Control and Prevention publicado el año pasado y que investigó de forma prospectiva las tendencias temporales del consumo de azúcar añadido en la dieta, como porcentaje de las calorías diarias en Estados Unidos y su asociación de éste con la mortalidad cardiovascular, para concluir que la mayoría de los adultos norteamericanos consumen más azúcar añadido del que se recomienda en una dieta sana (<25% de las calorías totales, según el IOM y <10% según la OMS) observándose una asociación importante entre dicho consumo y un incremento de la mortalidad de origen cardiovascular. Según los autores del comentario, este estudio no respalda la implementación de medidas para limitar la ingesta de azúcar, por lo que continúa viva la agria polémica sobre cómo definir una ingesta excesiva de azúcar y si la evidencia actual, además de una asociación clara, está en condiciones de demostrar causalidad entre ésta y los factores de riesgo o la muerte de origen cardiovascular. Para muestra de la batalla entablada contra la industria alimentaria (y, de rebote, la farmacéutica) creemos que este botón es más que suficiente.

 Cambiamos radicalmente de tercio para abordar la cuestión de hoy: el lugar actual de tiotropio en la terapéutica del asma en adultos. Como muchos sabéis, el Regional Drug and Therapeutics Centre -una de nuestras fuentes de cabecera- ha publicado una revisión al respecto que es hoy protagonista -por méritos propios- en Sala de lectura. Dice así…

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(Osakidetza) Consenso para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica

dialogoEl pasado mes de septiembre hicimos en Sala de lectura una reseña de la revisión sistemática publicada en Annals of Internal Medicine que tuvo como objetivo revisar la evidencia para determinar los aspectos más sobresalientes de la eficacia y seguridad de los fármacos indicados en la prevención de fracturas. La investigación original, patrocinada entre otros por la AHRQ, estableció -desde el punto de vista evidencial- las claves sobre las que deben construirse los criterios de uso adecuado de los fármacos implicados. No obstante, las cosas no son tan fáciles, máxime en un tema en el que han confluido enormes intereses y el hacer (bueno, o no tanto) de varias especialidades, como traumatólogos, ginecólogos, reumatólogos, internistas y, como no, médicos de familia, por lo que la evidencia -que es razonablemente clara- ha servido de excusa -y no es el único caso- para recomendar una cosa y la contraria.

En esta tesitura, se hace necesario reunir a lo mejor de cada casa y llegar, sobre una sólida base evidencial, a un consenso para hacer una interpretación de la misma y redactar unos criterios de diagnóstico y tratamiento solventes. En el País Vasco, el Servicio Vasco de Salud/Osakidetza se ha puesto manos a la obra y fruto del esfuerzo de muchos se ha publicado el Consenso sobre la osteoporosis postmenopáusica en la CAPV que hoy es objeto de nuestro post, en el que hemos jibarizado el documento original para hacer una chuleta con lo básico. Así que, sin más preámbulo veamos sus interesantes recomendaciones. Son éstas… (más…)

(JACC) Correr de forma moderada se asocia con una disminución de la mortalidad

creatine-for-runningEn Sala de lectura creemos que para prevenir la enfermedad no hay nada mejor que tener unos hábitos de vida saludables. Responsables, dicen otros. Y huir de toda la mercadotecnia preventivista que pretende encasillarnos como pre-enfermos, lo que justificaría, en aras de nuestra salud, que nos mediquemos estando sanos. En relación a la medicalización por si acaso, ya vimos en este blog -para pasmo de algunos- que actualmente no se recomienda tomar ácido acetilsalicílico en prevención primaria cardiovascular. También hemos leído en el BMJ que, a tenor de la evidencia que avala la eficacia de los suplementos de vitamina D y calcio en personas sanas, deberíamos de pensárnoslo dos veces antes de precribirlos.

Hay más ejemplos, pero hoy queremos irnos al otro extremo de la cuerda: aquéllos que hacen de la vida sana su religión y así, han decidido emular a Forrest Gump o Murakami a la hora de ponerse a correr. Correr es de cobardes, dice el viejo chiste. No nos atrevemos a tanto, pero a lo mejor convendría ser más prudentes. ¿Es realmente bueno correr? ¿Tiradas cortas o largas? ¿A qué ritmo? ¿Cuántas veces a la semana?

En este contexto, se ha publicado en el Journal of the American College of Cardiology un estudio observacional que ha tenido como objetivo investigar la asociación entre correr y la mortalidad por cualquier causa a largo plazo, centrándose específicamente en los efectos del ritmo, cantidad y frecuencia de la carrera. Nos preparamos para diseccionar este interesante estudio cuyas conclusiones son, ya te lo adelantamos, para salir corriendo

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