(Lancet) Celecoxib vs diclofenaco+omeprazol: el estudio CONDOR bajo la lupa

Semana intensísima con muchos y buenos artículos en diversas publicaciones. Recomendamos especialmente la lectura de una reevaluación crítica del JUPITER, el meta-análisis que cuestiona la eficacia de la estatinas, en términos de mortalidad, en pacientes en prevención primaria o el que cuestiona el coeficiente beneficio-riesgo de rosiglitazona. Este artículo y el publicado en JAMA (un varapalo más para el antidiabético oral) han sido ampliamente glosados por nuestros compañeros de Hemos leído, en el triste ocaso de un fármaco que ha sido una fuente inagotable de quebraderos de cabeza para sus promotores. Hoy nos hemos fijado en un artículo publicado en la sección Online First de The Lancet. Bajo el título Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial, ha tenido como objetivo comparar el riesgo de sufrir un episodio adverso de tipo gastrointestinal asociado al celecoxib versus diclofenaco de liberación sostenida más omeprazol. Interesante estudio, que llega a nuestras manos con una década de retraso, con más sombras que luces. Veamos porqué…

Metodología: ensayo clínico doble ciego (no se describe el enmascaramiento), aleatorizado (se describe la aleatorización), de 6 meses de duración, realizado en pacientes con artrosis o artritis reumatoide de alto riesgo ( ≥60 años con/sin historial de úlcera gastroduodenal o hemorragia gastrointestinal y entre 18-59 años con historial de úlcera gastroduodenal o hemorragia gastrointestinal; n=4.484). Se excluyeron los pacientes con resultado negativo en la prueba de H.pylori, que consumían antitrombóticos o alcohol. De los 8.098 pacientes iniciales, se aleatorizaron 4.484 (el 55%) a un grupo de tratamiento con celecoxib (200 mg bis in die) o diclofenaco de liberación modificada (75 mg b.i.d.) más omeprazol (20 mg/día). La variable de resultado principal fue una combinada de episodios gastrointestinales del tracto superior o inferior clínicamente relevantes. Análisis por intención de tratar.

Resultados: 2 pacientes en el grupo celecoxib (0,9%) y 81 en el grupo diclofenaco más omeprazol (3,8%) sufrieron algún episodio incluido en la variable  de  resultado principal (HR 4,3; IC95% 2,6-7,0; p<0,001). Además, 114 pacientes del primer grupo (6%)  y 167 (8%) de éste abandonaron el tratamiento debido a los episodios adversos gastrointestinales.

Conclusión de los autores: el riesgo de sufrir un episodio adverso en el tracto gastrointestinal, de los incluidos en la variable de resultado principal, fue  menor en los pacientes tratados con un AINE selectivo de la COX-2 que en los tratados con un AINE no selectivo más un IBP. Estos resultados deben fomentar la revisión de las estrategias para reducir el riesgo del tratamiento con AINE.

Fuente de financiación: Pfizer.

Comentario: el CONDOR nos retrotrae al año 2.000, cuando se publicaron los estudio CLASS y VIGOR, de infausto recuerdo y alegremente se promocionaba un nuevo tipo de AINE tan seguros desde el punto de vista gastrointestinal que, aunque más caros, no lo eran tanto pues nos ahorrábamos el correspondiente IBP. Mucho ha llovido desde los años gloriosos de este tipo de promoción artera y dañina para el paciente, donde la haya. Desde luego, hay que reconocer que la etiqueta de los COX-2, ha calado. Pero la selectividad por estos isoenzimas es un continuo, no una categoría dicotómica y si celecoxib no corrió la misma suerte que rofecoxib fue porque es menos selectivo que otros AINE,  incluso catalogados como tradicionales, lo que da idea del embrollo conceptual al que nos han arrastrado.

Del estudio de hoy llamamos la atención sobre el comparador elegido: diclofenaco de liberación sostenida, pues los AINE de liberación sostenida son más gastrolesivos que los de liberación normal. Otra cosa a anotar son los restrictivos criterios de inclusión y exclusión elegidos. Y no digamos la tasa de abandonos registrada en el estudio (figura 2): nada menos que el 22% en el brazo de celecoxib y el 27,4% en el de diclofenaco + omeprazol. A lo anterior añadimos, como acertadamente comenta el editorial que acompaña al estudio, que la diferencia en términos de seguridad gastrointestinal se logra gracias a la diferencia en la disminución de la hemoglobina (variable subrogada), mientras que la tasa de hemorragias gastroduodenales (tabla 2)  o de episodios adversos calificados como graves (tabla 3) son idénticas en ambos grupos de tratamiento. En relación al riesgo cardiovascular, se registraron 21 episodios graves. De los 11 casos primarios, 6 se registraron en los pacientes tratados con celecoxib y 5 en el grupo tratado con diclofenaco. Nos queda la duda de qué hubiera pasado si la duración del tratamiento hubiera sido mayor, pues de todos es sabido que el tiempo en este tipo de episodios es una variable fundamental.

Como colofón al comentario de este estudio, cuyo objetivo último es darle sustento teórico a las teóricas ventajas competitivas del fármaco promocionado, un par de apuntes: desde nuestro humilde punto de vista, en este estudio celecoxib no demuestra ser más seguro, desde una óptica gastrointestinal, que diclofenaco asociado a omeprazol. A quienes hagan una lectura distinta a la nuestra del CONDOR, o le convenzan de lo contrario, nos permitimos hacerle dos sugerencias: que compare las características de su paciente con las de los incluidos en este estudio y que, en caso que decida utilizar celecoxib, le asocie igualmente un IBP, si el paciente es de alto riesgo. Menor riesgo (aceptando pulpo como animal de compañía) no significa ausencia de riesgo. Esta opción es mucho menos eficiente que la anterior. Tampoco es más eficaz, ni más segura, por lo que debería barajarse como una clara alternativa a la de elección. Para ver esto no hace falta  lupa alguna. Ni para esto, ni para ver cómo el cóndor pasa…

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6 respuestas a (Lancet) Celecoxib vs diclofenaco+omeprazol: el estudio CONDOR bajo la lupa

  1. Maria José dijo:

    Enhorabuena por este post. Me parece sensacional. Con tu permiso mi entrada de hoy en Docencia Rafalafena será la recomendación de leer la tuya. Un abrazo Maria José.

  2. Pingback: Docencia Rafalafena recomienda… « Docencia Rafalafena

  3. Pingback: Boletín 20 de Julio « e-PANORAMIX del Área III

  4. Elvin Mollinedo dijo:

    Quiero recibir vuestros comentarios on line

    • Carlos dijo:

      Hola, Elvin:
      Puedes subscribirte a las entradas del blog o a los comentarios utilizando los RSS existentes en la portada. Para ello necesitarás un lector tipo Google Reader.
      Un saludo.
      CARLOS

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