(BMJ) El sesgo de publicación fulmina la credibilidad de reboxetina

Los lectores habituales de este blog saben que la depresión es uno de nuestros temas mascota. En los últimos días, ha habido novedades sustanciosas sobre este síndrome que queremos repasar: en primer lugar, la todopoderosa American Psychiatric Association ha anunciado la actualización de su guía de práctica clínica. Confesamos que aún no nos hemos leído a fondo este influyente documento. Pero otros que sí lo han hecho, han criticado duramente su contenido por vago y poco concluyente a la hora de recomendar un tratamiento de primera elección y las íntimas relaciones de sus autores con la industria farmacéutica. Claro que, pensándolo bien, es posible que ambos aspectos estén muy relacionados. La segunda novedad es un ensayo clínico publicado por el Health Technology Programme -fuente bibliográfica de la que conviene estar pendiente- y que con el título A pragmatic randomised controlled trial to compare antidepressants with a community-based psychosocial intervention for the treatment of women with postnatal depression: the RESPOND trial, ha tenido como objetivo comparar el tratamiento farmacológico con una intervención no farmacológica (visitas puerperales) para tratar la depresión postparto. De este ensayo destacamos su metodología (dedicaremos un post a los estudios pragmáticos), sus resultados y las casi 200 páginas que han necesitado los autores para contarnos su experimento. Esto da idea del esfuerzo de síntesis que habitualmente debe hacerse para resumir en 8-10 páginas el contenido de un ensayo clínico. Razón de más -pensamos- para seguir concienzudamente las recomendaciones del CONSORT. La tercera novedad, con la que nos vamos a extender un poco más, se ha publicado con bastante ruido en el British Medical Journal. Con el título Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials este interesante estudio ha tenido como objetivo evaluar los beneficios y riesgos de reboxetina vs placebo o los ISRS en el tratamiento agudo de la depresión y medir el impacto potencial del sesgo de publicación en los ensayos de reboxetina. Aunque visto lo visto, el estudio es casi lo de menos. Pasa a la Sala de lectura y averigua porqué…

Como dice su larguísimo título, el estudio es una revisión sistemática y meta-análisis de los datos -publicados o no- procedentes de ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados (n=13) de reboxetina frente a placebo o un ISRS, en el tratamiento agudo (>6 semanas) de la depresión en adultos. Los datos del 74% de los pacientes incluidos en el análisis, no habían sido publicados previamente. De los resultados, destacamos: en la comparación de reboxetina vs placebo, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de remisión de la enfermedad (OR=1,17; IC95% 0,91-1,51; p=0,216). En los 8 ECA meta-analizados para este fin el grado de heterogeneidad fue alto (I2=67,3%). Por otra parte, reboxetina fue inferior a los ISRS con los que se comparó (fluoxetina, paroxetina y citalopram) en la tasa de remisiones y de respuestas. Así mismo, fue inferior a placebo en términos de efectos adversos y se comprobó que los datos publicado sobreestimaron los beneficios de reboxetina vs placebo en un 115% y de un 23% vs los ISRS. Además, se infraestimaron los riesgos. Con estos resultados, los autores -patrocinados por el IQWiG- concluyen que reboxetina es, de forma global, un antidepresivo ineficaz y potencialmente perjudicial. La evidencia publicada está afectada por un sesgo de publicación, lo que subraya la necesidad urgente de que la publicación de los datos de los ensayos clínicos sea obligatoria.

Comentario: no estamos ante un estudio más y para saber porqué, nada como leer el comentario titulado Finding studies on reboxetine: a tale of hide and seek firmado por los propios autores  en los que detallan el juego del gato y el raton al que los sometió Pfizer. Según su testimonio, el proceso de recuperación de evidencias sobre reboxetina para elaborar un informe de evaluación sobre los nuevos antidepresivos, fue entorpecido por dicho laboratorio, que proporcionó una lista de ensayos publicados pero no el listado completo de los no publicados tal y como el IQWiG le requirió. Las publicaciones secundarias sugerían que había estudios ocultos. Y una búsqueda puso de manifiesto que reboxetina se había ensayado en al menos 16 estudios con unos 4.600 pacientes. No obstante, se habían publicado datos de sólo 1.600 de ellos. Debido a esto, el informe preliminar del NICE alemán concluyó que, debido al alto riesgo de sesgo de publicación, no era posible evaluar reboxetina ni dar su eficacia por demostrada. Tras el consiguiente tira y afloja y las quejas del IQWiG al gobierno germano, al que solicitó que presionara a la Unión Europea para que se obligara al registro y publicación de todos los datos de los estudios ajustándose a un plazo determinado, Pfizer cedió. Y estos datos son los que se nos presentan ahora en este estudio. Todo un culebrón en el que una vez más, el gigante azul queda bastante desairado. Según la versión del IQWiG, se ocultaron los datos del 75% de los pacientes en los que se ensayó su antidepresivo y ello ha permitido, hasta ahora, sobreestimar sus beneficios e infraestimar sus riesgos. Otro daño colateral de este sucio juego es la evidencia, pues revisiones sistemáticas anteriores a ésta han llegado a conclusiones que hoy sabemos están falseadas. Como detalla @fgodlee, la dire del BMJ, en el editorial que acompaña al estudio, lost in the sometimes rancorous debate over research transparency, and the reasons for publication and non-publication, is the most important thing: efforts are needed to restore trust in existing evidence.

Terminamos con una frase de Gordon Gekko, en boca de Michael Douglas, que esta deprimente historia nos ha recordado: si dejas de decir mentiras sobre mí, yo no diré la verdad sobre ti. El IQWiG ha reído el último y ha dejado a Pfizer y su reboxetina a los pies de los caballos. Un fármaco calificado de ineficaz y potencialmente peligroso para los pacientes. Suficiente para meterlo en la nevera a la espera de nuevas noticias. Al final, la verdad prevalece y nosotros, hormigas con altavoz, os la hemos contado.

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9 respuestas a (BMJ) El sesgo de publicación fulmina la credibilidad de reboxetina

  1. Antonio Lorenzo Riera dijo:

    Lo que se debería hacer ahora por parte de las Agencias Española y Europea del Medicamento es reunirse urgentemente para reevaluar los datos de eficacia y seguridad de la reboxetina y si se confirman los datos publicados por el BMJ, de que es “ineficaz y potencialmente perjudicial”, se debería proceder a la suspensíon de su comercialización de forma inmediata.

    Y por supuesto, se debería multar de forma ejemplar al laboratorio Pfizer por intentar ocultar datos (si se confirma todo esto).

    Pero no estoy muy seguro que se haga nada de esto

    Saludos

    • Carlos dijo:

      Hola Antonio y gracias por tu comentario:
      Pues no, yo tampoco creo que pase nada. Sobre todo sabiendo que esto no es la primera vez que ocurre. Nadie acabará en la cárcel. No se suspenderá la comercialización de ningún fármaco (ni siquiera su financiación). Y mucho nos tememos que no habrá ni multa. Pero no olvidemos la otra parte de la historia: el papel de nuestros políticos y de las agencias reguladoras, que se dedican no sabemos a qué, sabiendo -como saben, como sabemos- que la realidad exige una regulación mucho más estricta que la que hay. Porque el problema es ése: Pfizer -que sepamos- no ha cometido ninguna ilegalidad. Sólo ha ocultado, según los autores del estudio, datos que, por otra parte, eran de su propiedad, para maquillar el coeficiente beneficio/riesgo de su antidepresivo. Esto nos podrá parecer ruin, despreciable, poco ético y lo que se nos ocurra. Pero a estas alturas ¿de qué nos sorprendemos?
      Un saludo.
      CARLOS

  2. Maria José dijo:

    Hola Carlos, esta amañana cuando he leido el BMJ me ha llmado mucho la atención la historia de la reboxetina, aunque confieso que he disfrutado mucho más leyendo la editorial de Fiona Godlee ( genial, como siempre) que el artículo. Y como si nos leyerámos el pensamiento la entrada en nuestra web también ha versado sobre este tema, ahora bien tú lo has explicado muchísimo mejor que yo. Asi que: enhorabuena por tu redacción e información
    Saludos. María José.

    • Carlos dijo:

      Hola, María José:
      Como conozco a varios blogueros, a veces me confiesan su temor a que nos pisemos los temas. A mí no sólo no me importa que otros hablen del mismo tema que abordo en el blog, sino que me gusta. Al leer otros artículos, se ven otras perspectivas, la comparas con la tuya y siempre, siempre, aprendes algo. Y como quiero predicar con el ejemplo, dejo este comentario y me voy raudo y veloz a vuestra web a ver cómo habéis enfocado lo de la reboxetina. Un saludo.
      CARLOS

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  5. Celina dijo:

    Hola,
    Me gustaria que dediquen un post a la depresión causada por los temores tanto sociales como psicocoandriacos, que hacen que el paciente tenga incluso miedo y desconfianza de todo tratamiento posible.
    Muchas gracias

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