(Aust Prescr) Prescripción en cascada, cascada de errores

Novedades importantes para los diabetólogos: por un lado, el British Medical Journal ha publicado una revisión sistemática y meta-análisis que ha tenido como objetivo evaluar, en pacientes con DM2, el efecto del control intensivo de la glucemia vs el convencional, sobre la mortalidad por cualquier causa y la de origen cardiovascular, los IAM no mortales, las complicaciones microvasculares y las hipoglucemias graves. Las conclusiones de los autores, apuntan a que el control intensivo no disminuye la mortalidad y que las pruebas existentes son insuficientes para determinar si los resultados son favorables o no, en el resto de variables medidas. Por otra parte, el precio a pagar en esta estrategia de intervención es un incremento relativo del riesgo de sufrir una hipoglucemia grave de un 30% (RR: 2.39, 1.71 a 3.34; P<0.001).

El otro estudio, aparecido en el Canadian Medical Association Journal ha tenido como protagonista a los diabéticos con IRC en los que se ha investigado el impacto de la disminución de la HbA1c sobre la progresión de la nefropatía. El resultado es importante: cifras de HbA1c >9% se asocian con un empeoramiento notable de los resultados. Pero lo mismo ocurre cuando las cifras alcanzadas son <6,5% ya que se observa un incremento de la mortalidad. O dicho de otra forma, en este tipo de pacientes también hay pruebas de que un control intensivo de la glucemia -promovido ad nauseam por la industria farmacéutica- es perjudicial para los pacientes.

Siendo como son de gran relevancia estos estudios, hoy nos vamos a centrar en un artículo del Australian Prescriber titulado The prescribing cascade que nos habla del fenómeno que se produce cuando se prescribe un medicamento para tratar los efectos adversos producidos por otro. Os recomendamos la lectura íntegra del artículo pero, para los más atareados, hemos hecho un breve resumen. Es éste…

- Los efectos adversos debidos a medicamentos son más frecuentes de lo que pensamos: en Australia se estima que un 10% de los pacientes de atención primaria han sufrido alguno en los 6 meses previos lo que arroja cifras mareantes: 1,5 millones de afectados al año de los cuales 190.000 acabarán ingresados en el hospital. Los datos de España, no son más halagüeños, como se desprende de algunas investigaciones publicadas.

- Los efectos adversos incluyen los errores de administración (vía, dosis, régimen posológico) y los derivados de la acción farmacológica de un solo fármaco o de su interacción con otro. Muchos son prevenibles, por lo que es prioritario prevenirlos y, una vez que aparecen, reconocerlos.

- No hacerlo puede precipitar una cascada de prescripciones en las que se añaden nuevos fármacos al tratamiento para tratar los síntomas de lo que no son más que reacciones adversas del tratamiento preexistente. Por ejemplo, imaginemos un paciente que está tomando  un inhibidor de la colinesterasa, que le produce incontinencia urinaria. Pero lejos de reconocer el efecto adverso, pautamos oxibutinina para tratarlo. Ésta, a su vez puede provocar estreñimiento, para el que podemos iniciar un tratamiento con un laxante que, por su parte, puede inducir malestar gástrico… continuando de forma absurda una cascada de prescripciones carente de sentido terapéutico.

- Para evitar este tipo de situaciones, que son más frecuentes de lo que imaginamos, es fundamental conocer los factores de riesgo involucrados: así, hay medicamentos más problemáticos que otros (ver tabla 1) cuyas reacciones adversas debemos conocer. Además, sabemos que los pacientes ancianos y los polimedicados, están más expuestos. Por último, no podemos olvidar que el 90% de las RAM se producen en los 4 meses siguientes al inicio de un tratamiento, lo que es indicativo de que el inicio o modificación del mismo es un período crítico.

- Prevenir la prescripción en cascada pasa por tomar algunas precauciones, como comenzar los tratamientos a dosis bajas (como regla, nunca a la dosis estándar, sobre todo en ancianos) y escalarla hasta que alcancemos el objetivo terapéutico deseado (no hasta lo que diga la ficha técnica o la guía que utilicemos). También es importante considerar en primera instancia, como reacción adversa, cualquier nuevo síntoma que presente el paciente con un tratamiento previo e investigar a fondo antes de decidir tratarlo. Así mismo es importante contar con la complicidad de los pacientes, para lo cual es imprescindible proporcionarles una información completa sobre el perfil de seguridad de los medicamentos que toman y qué hacer en caso de que aparezca una reacción adversa.

Terminamos por hoy. La prescripción en cascada es fruto de una estrategia terapéutica inadecuada, de nuestro afán de medicalizar cualquier nuevo síntoma, de la no individualización de los tratamientos, de las prisas, de la falta de medios y de la manía de algunos por apuntarse a la última moda terapéutica -por peregrina que parezca- o a la penúltima maravilla que nos presenta la industria, dejando de lado conceptos básicos como terapéutica razonada o medicamentos P. Hoy hemos visto  dos ejemplos de cómo esta actitud, ayuna de reflexión y espíritu crítico, puede ser desastrosa para los pacientes. Ante todo, prudencia. Pero de la prescripción prudente, hablaremos largo y tendido más adelante…

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4 comments

  1. Buen y práctico resumen el de Salud Madrid. En vistas del envejecimiento progresivo de la población estas medidas son importantísimas por muchísimas razones. Debemos hacer entender a los gestores y políticos que necesitamos tiempo en consultas para gestionar esto ya que si lo hacemos adecuadamente, aprovecharemos mejor los recursos; al realizar menos yatrogenia disminuiremos el riesgo de complicaciones e ingresos secundarios (menos gasto, que es como se les debe vender para que se interesen en ello); menos gasto en farmacia al disminuir-controlar la excesiva medicalización de nuestra sociedad; menos gasto en estudios analíticos…buscando el motivo de un síntoma que puede ser relacionado con un fármaco…También nos ayudaría mucho a los médicos de familia, en casos complejos, poder ingresar en clínicas o sociosanitarios a ancianos polimedicados en los que queremos realizar una retirada controlada de la mayoría de la medicación pero necesitamos un seguimiento cercano de los efectos/beneficios de esa retirada. Tengo el caso de algún anciano en el que he realizado esto pero en un espacio de meses y con la colaboración de la familia, y al retirar casi todo para empezar de cero (“reset”) el anciano ha “florecido” y ha “despertado” de todas las interacciones complejas de los medicamentos que tomaba; eso podría haberse hecho en días si hubiera tenido los medios.

  2. Muchas Gracias colegas!!. Nosotros en Argentina también tenemos los mismos problemas: ancianos y
    polimedicados, además de la imposibilidad de desmedicalizar rapidamente. Necesitamos más apoyo
    institucional, pero igualmente lo intentamos.. Usaré ese enlance para ayuda.
    Graciela de Córdoba.

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