(Evid Based Med) Es hora de reevaluar el lugar en la terapéutica de los ARA-II

THINK Road SignNo vamos a dedicar ningún post al programa Salvados del pasado domingo. Ya lo han hecho otros con bastante acierto. Pero tampoco queremos dejar pasar la ocasión de agradecerle @enriquegavilan su valentía y honestidad y @joanrlaporte su clarividencia. Sometido a la tiranía del formato televisivo, el programa se dejó en el tintero el papel que juegan algunas asociaciones de pacientes, a los propios pacientes, a los farmacéuticos… y pasó de puntillas sobre aspectos clave como los criterios de financiación de medicamentos en España, la política de precios, los popes de alquiler o determinadas prácticas de determinada industria farmacéutica que sesga o directamente, oculta los datos de la investigación clínica. Pero le dio unas pinceladas al ciudadano de a pie de lo que se mueve alrededor de los medicamentos que toma a diario. No se podía esperar más de un programa de televisión orientado al prime time. Que algunos se hayan rasgado las vestiduras delata su bisoñez, su grado de desinformación o su torticera forma de entender la Medicina. Podríamos echarle la culpa de la situación actual -que no ha cambiado tanto en décadas- al servicio de salud de turno, al ministerio o al sursum corda. Pero ya es hora de ponernos la mano en el corazón, como hizo Enrique y asumir nuestra responsabilidad individual. Éste es un primer paso, imprescindible, si queremos cambiar lo que no nos gusta o, directamente, nos asquea.

El artículo de hoy lo hemos leído en Evidence Based Medicine y pone el acento en el papel de los ARA-II en la prevención cardiovascular y de la enfermedad renal. Ahora que estamos en el fragor de la batalla evidencial nos viene de perlas. ¿Será verdad que son mejores que los IECA o, como dijo el National Prescribing Centre, éstos siguen siendo de elección? Pasa y descúbrelo…

Contexto: los ARA-II han sido recomendados como fármacos de elección en el tratamiento de la HTA en las guías de práctica clínica, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Ello se debe a que tienen un efecto metabólico neutro y a su acción cardio y nefroprotectora que es independiente del efecto antihipertensivo (efectos pleiotrópicos). Su buen cartel puede explicarse, en parte, por una promoción comercial masiva, pero no tiene el sustento evidencial que cabría esperar. ¿Es hora de revisar su papel en terapéutica?

Evidencias: hasta la fecha se han publicado 2 grandes ensayos clínicos frente a otros antihipertensivos (estudios LIFE, losartán vs atenolol y VALUE, valsartán vs amlodipino). Y 7 más frente a placebo (estudios SCOPE, candesartán; TRASCEND y PROFESS, telmisartán; NAVIGATOR, valsartán; ACTIVE, irbesartán; ROADMAP y ORIENT, olmesartán).

Resultados: el estudio LIFE es el único que ha demostrado superioridad de un ARA-II frente a un fármaco activo en la prevención de episodios cardiovasculares en pacientes hipertensos de alto riesgo, aunque sus conclusiones están lastradas, entre otros motivos, porque el comparador era inadecuado. En el VALUE no se encontraron diferencias significativas en la variable de resultado principal y algunas secundarias (IAM mortales o no) fueron favorables a amlodipino (p= 0,02). En cuanto a los restantes estudios, los antihipertensivos no deberían compararse frente a placebo ya que la totalidad o la mayor parte de su eficacia se debe a su efecto antihipertensivo. A pesar de ello en los últimos años se han publicado muchos ensayos clínicos controlados con placebo en los que los ARA-II no han sido superiores a una sustancia inactiva y han aparecido efectos adversos importantes.

Captura

Meta-análisis: el artículo comenta 4 meta-análisis, en orden cronológico de publicación, en los que se observa que las conclusiones son más negativas cuanto más reciente es.  Así, un meta-análisis concluye que los ARA-II no fueron inferiores a placebo en la prevención de IAM (RR: 0,93; IC95% 0,81-1,07) lo que respalda la increíble conclusión de que fármacos que, en principio, tienen como objetivo prevenir los episodios cardiovasculares, no incrementan el riesgo de IAM. Otro meta-análisis concluyó que IECA o ARA-II reducen una variable cardiovascular combinada en un 11% en pacientes normotensos con evidencias de enfermedad aterosclerótica, pero la contribución relativa de cada grupo no se publicó. Esta limitación ha sido subsanada por otro meta-análisis que demostró que sólo los IECA previenen la mortalidad por cualquier causa.

Efectos renales y cardíacos de los ARA-II: los efectos pleiotrópicos renales y cardíacos son la razón última de que los ARA-II se seleccionen para prevenir la FA y la microalbuminuria. La evidencia procede fundamentalmente de estudios experimentales, ensayos clínicos controlados con placebo y de análisis post-hoc del LIFE. No obstante, los resultados de estudios más recientes cuestionan dicha selección. La eficacia de los ARA-II en la prevención de la FA no se ha confirmado en 4 grandes estudios diseñados ad hoc (estudio GISSI con valsartán; ACTIVE con irbesartán; ANTIPAF con olmesartán y J-RHYTHM II con candesartán y amlodipino). Ensayos recientes (RAAS con losartán vs enalaprilo o placebo; ONTARGET con telmisartán más ramiprilo; ROADMAP con olmesartán; ACTIVE con irbesartán y TRASCEND con telmisartán) con ARA-II sugieren que estos fármacos pueden tener efectos adversos sobre la función renal, sobre todo al administarse junto a un IECA.

Conclusión del autor: los resultados de los principales ensayos clínicos con ARA-II ponen de manifiesto que no confieren protección cardiovascular en un amplio rango de situaciones clínicas y se asocian a resultados negativos a nivel renal por lo que su papel en la prevención cardiovascular debe ser reevaluado.

Fuente de financiación: (parcial) National Institute of Science and Technology for Health Technology Assessment de Brasil.

Comentario: en este post hemos resumido un artículo ya de por sí telegráfico, habida cuenta del tema que trata. Ni que decir tiene que el asunto merece una segunda vuelta y, evidencia en mano, ir desgranando los resultados de cada estudio. Esto es tarea para una agencia evaluadora o los sesudos comités que redactan las guías de práctica clínica basadas en la evidencia (no otras que nos recuerdan a la entradilla de hoy…). No obstante, para cualquiera que tenga interés en el tema, Flávio Danni ha construido el armazón perfecto con el que llegar a sus propias conclusiones.

Las del autor son fulminantes: los efectos pleiotrópicos de los ARA-II parecen, a la luz de los resultados de la investigación clínica, fruto de la actividad promocional antes que de las evidencias. Es más, ahora tenemos otro argumento para preferir un IECA a un ARA-II y sabemos que sólo aquéllos tienen impacto sobre la mortalidad. Así las cosas, Flávio solicita revisar las recomendaciones de las guías. Y lo dice desde una importantísima tribuna del grupo BMJ. Si sus argumentos caen o no en saco roto, lo comprobaremos próximamente. Mientras tanto, nuestra recomendación a los clínicos es que hagan el sano ejercicio de cuestionar la verdad única que campa en muchas consultas. A veces las cosas son lo que parecen. Pero en la mayoría de las ocasiones, son lo que otros quieren que parezcan…

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5 respuestas a (Evid Based Med) Es hora de reevaluar el lugar en la terapéutica de los ARA-II

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  2. pacoatienza dijo:

    Gracias Carlos una vez más por continuar aclarando conceptos. Creo que desde la publicación en la que se demostraba el impacto de los IECA en mortalidad en comparación a los ARAII, cuando pensemos prescribir un ARAII le tendremos que informar al paciente que estos medicamentos no le van a reducir el riesgo de morirse pero si puede elegir entre moririse de un infarto o de un cáncer (por ejemplo)

  3. Cándido dijo:

    Muchísimas gracias por la clara exposición.

  4. Domingo dijo:

    Carlos, últimamente se preconiza volver a los IECAs como primera elección en detrimento de ir directamente a un ARAII para el control de la tensión arterial. A veces la experiencia subjetiva de la consulta es que ese control se consigue antes y mejor con los segundos. Creo que por impaciencia nuestra, inercia terapéutica, “maravillosa labor” de la industria y un largo etcétera. ¿Me podrías contar sobre tu experiencia en consulta y qué molécula (IECA) y a qué dosis sueles conseguir el control de las cifras tensionales? Es que lo del enalapril 20mg una vez al día no me ha dado la impresión de funcionar (y puede que sea subjetivo, lo sé). Muchas gracias

    • Carlos dijo:

      Hola, Domingo:
      Realmente nunca se ha preconizado dicha vuelta, porque los IECA -en las guías de práctica clínica consideradas de referencia, por su mayor rigor metodológico y su independencia- nunca han dejado de ser fármacos de elección frente a los ARA-II. O dicho de una forma más fácil: éstos no han sido considerados de elección, evidencia en mano, frente a los IECA, en ninguna indicación. Otra cosa es que consensos de expertos, expertos para la ocasión y guías con un fin claramente promocional hayan subvertido esta realidad y que los profesionales que, por distintos motivo, no han tenido acceso a fuentes independientes, hayan sucumbido a los cantos de sirena de la industria farmacéutica. En relación a este tema, creo que, si no lo has hecho aún, es conveniente que leas esta entrada: http://elrincondesisifo.wordpress.com/2010/03/20/merec-bulletin-la-evidencia-es-clara-los-ieca-son-de-eleccion-y-los-ara-ii-la-alternativa/ tiene ya unos añitos, pero no conozco nuevas evidencias que hayan modificado su hilo argumental. En cuanto a la segunda parte de tu pregunta, no soy médico, sino farmacéutico. Y los farmacéuticos -aún- no prescribimos en España. Espero que alguno de los médicos que frecuentan el blog puedan echarte una mano. Lo que sí te puedo decir es que los IECA van más allá del enalapril y hay excelentes opciones, como ramipril, lisinoprilo o cilazapril con las que se puede conseguir un adecuado control tensional. Para regular este factor de riesgo, es siempre recomendable tener paciencia pues, en la mayoría de los casos, nos podemos permitir el lujo de esperar y ver. Sin olvidar que la modificación de hábitos de vida es fundamental y piedra de toque clave para ver el grado de implicación del paciente.
      Espero haberte sido de utilidad. Un saludo.
      CARLOS

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