(N Eng J Med) ¿Tiene algún impacto cardiovascular la modificación de hábitos de vida en pacientes con DM2?

20911-601-451Y llegó el verano. Llegó para que Google Reader se agoste para siempre -cediendo el testigo a un anodino Feedly- y los genéricos de sildenafilo salgan en estampida al mercado farmacéutico europeo, entre ellos España que, en estos asuntos, es un país de referencia y, habría que añadir, de garantía de éxito. También hemos descubierto que saxagliptina está en serio riesgo de exclusión, al no ser capaz de demostrar ser más eficaz que un placebo en variables orientadas al paciente en diabéticos de alto riesgo y que, en caso de que un paciente sufra un ACV isquémico, es mejor olvidarnos para siempre de citicolina.

La Ciencia avanza que es una barbaridad, que dijo en su momento un afamado colega, mientras desde nuestro otero vemos las reacciones que las noticias provocan a nuestro alrededor. Es complicado gestionar adecuadamente tanto conocimiento y ajustar la práctica clínica al cambio. Por ello es adecuado confiar la macroarquitectura de nuestro quehacer diario a las guías de práctica clínica basadas en la evidencia, previamente evaluadas. Las otras -esas firmadas por popes cuyo segundo apellido es conflicto de interés- y el doctor, mientras más lejos… mejor.

El estudio de hoy, publicado en The New England Journal of Medicine no habla de medicamentos, sino que ha tenido como objetivo determinar si una intervención intensiva, centrada en la pérdida de peso mediante la restricción calórica y el ejercicio físico, disminuye la morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con DM2 obesos. Sus sorprendentes resultados llaman a una reflexión que queremos compartir contigo…

Metodología: ensayo clínico multicénrico,  abierto y controlado, en el que se reclutaron 5.145 pacientes (se describen los criterios de inclusión/exclusión) con DM2 (HbA1c ≤11%) y sobrepeso u obesos (IMC >25; >27 en insulinodependientes) que fueron aleatoriamente asignados (no se especifica el método de aleatorización) a un grupo de intervención (n=2.570) que tuvo como objetivo conseguir y mantener una pérdida de peso de al menos el 7% mediante una reducción de la ingesta calórica (1.200-1.800 kcal/día) y actividad física (al menos 175 minutos/semana de ejercicio moderado o intenso) o a un grupo control (n=2.575). Ambos grupos recibieron sesiones de formación individuales (semanales durante los primeros 6 meses) cuya frecuencia disminuyó a lo largo del estudio. La variable de resultado principal fue una combinada de muerte de origen cardiovascular, IAM no mortales, ACV no mortales y hospitalización por angina durante un seguimiento máximo de 13,5 años. La mediana de seguimiento fue 9,6 años ya que el estudio se interrumpió precozmente.

Resultados: la pérdida de peso fue mayor en el grupo intervención que en el control durante todo el estudio (8,6% vs 0,7% el 1º año y 6,0% vs 3,5% al final del estudio). La modificación de hábitos de vida también produjo mayores reducciones de la HbA1c y una mejora inicial tanto en la forma físic como en todos los factores de riesgo cardiovascular, excepto en los niveles de cLDL. Se registraron episodios recogidos en la variable principal del estudio en 403 pacientes del grupo intervención y 418 del control (1,83 vs 1,92 por 100 personas/año, respectivamente; HR: 0,95; IC95% 0,83-1,09; p=0,51). Resultados completos en tabla 2.

Conclusión de los autores: una intervención intensiva centrada en la pérdida de peso no redujo la tasa de episodios cardiovasculares en pacientes con DM2 obesos.

Fuente de financiación: National Institutes of Health (principal) y otras instituciones públicas.

Comentario: como acérrimos defensores de unos hábitos de vida responsables, reconocemos que el resultado de este estudio es decepcionante. Pero ha sido esa decepción la que, curiosamente, nos ha motivado a leer en profundidad el artículo y el editorial que lo acompaña. Ambos buscan explicaciones a los resultados: unas son de índole metodológico (tamaño muestral, variable de resultado principal mal construida…) y otras pivotan sobre el impacto de una modificación intensa de los hábitos de vida sobre la morbimortalidad asociada a la DM2 en pacientes obesos.

Desde nuestra perspectiva, queremos destacar varios aspectos: en primer lugar, la disminución de peso conseguida -aunque en consonancia con la obtenida en otros estudios- es claramente insuficiente. Para hacerlo fácil, una persona que mida 180 cm y pese 100 kg tiene un IMC de 30,9 (obeso) y si pierde un 8% (IMC 28,4) sigue con sobrepeso. Habría de bajar hasta aproximadamente los 80 kg (IMC 24,7) para situarse dentro de la franja de lo considerado normal, lo que supone una disminución de un 20%. Más allá de los números, otra variable a considerar es el impacto de las sesiones educativas y de seguimiento, cuya frecuencia disminuyó tras el primer año del estudio a la par que las impresionantes diferencias conseguidas en ese período se desvanecieron paulatinamente.

Por último, queremos llamar la atención de lo que ocurre con la medicación: el grupo sometido a la intervención necesitó menos medicamentos (antihipertensivos, estatinas, antidiabéticos…) lo que indirectamente implica que dieta y ejercicio físico tienen algún impacto sobre el riesgo cardiovascular. Además, es interesante ver algunas tendencias que sugieren un efecto positivo en los pacientes del grupo intervención, en variables como la apnea del sueño, incontinencia urinaria, depresión o calidad de vida.

Concluimos con el convencimiento de que dieta y ejercicio (del tabaco, ni hablamos) constituyen la base del tratamiento de la DM2, sobre todo en pacientes obesos. Este estudio demuestra que los hábitos de vida saludables no solo no son perjudiciales, sino que tienen beneficios tangibles y un impacto positivo en el riesgo cardiovascular. En este contexto, la educación diabetológica realizada en la atención primaria continúa siendo fundamental para conseguir en que el paciente cambie sus hábitos de vida. Pero no un año. Sino todos los que hagan falta…

About these ads
Esta entrada fue publicada en Diabetes mellitus, Prevención, Riesgo cardiovascular, Salud Pública. Guarda el enlace permanente.

8 respuestas a (N Eng J Med) ¿Tiene algún impacto cardiovascular la modificación de hábitos de vida en pacientes con DM2?

  1. rafabravo dijo:

    sesgo de que bonitos ojos tienes

    • Carlos dijo:

      Hola, Rafa:
      Para la ocasión, acepto sesgo como animal de compañía. Hay mucha evidencia (http://www.thecochranelibrary.com/details/collection/1417685/Treatment-of-obesity.html) de la bondad de la pérdida de peso en obesos, entre ellos, diabéticos. En este contexto, la novedad del estudio radica en la valentía del objetivo planteado y su duración, aunque pienso que podría haberse hecho más y mejor. De forma práctica, en estas investigaciones vemos que los diabéticos obesos pierden pocos kilos. Y habría que preguntarse si, por ejemplo, hacer 178 minutos semanales de ejercicio es una intervención “intensa” cuando en general les estamos pidiendo que, al menos, hagan 150 (30′, 5 días en semana). Sinceramente, pienso que un diabético -dentro de sus posibilidades- debería hacer bastante más ejercicio (¿qué tal 5 horas/semana?) y ponerse las pilas en serio con la dieta. Admito que los resultados van en contra de mis creencias y que he intentado buscarles una explicación, más que nada por lo de la plausibilidad biológica. Lo único que nos faltaba ahora es que, en base a este ensayo clínico, nuestros queridos diabéticos y los sufridos compañeros que trabajan a diario con ellos (fundamentalmente enfermer@s) bajen los brazos. No creo que éste sea lo mejor para ellos.
      Gracias por el comentario. Un abrazo.
      CARLOS

  2. Pilar Luna dijo:

    ¿Se cita cuantas calorías gastaba cada individuo y cuantas se le pautaron? porque las calorías que se citan, son muy bajas para OBESOS, lo que produce una movilización grasa intensa, aumentando el riesgo vascular, por convertir placas de coelsterol estables en inestables (INFARTAN POR MALA DIETA)

    ¿Se personalizaron los aportes en energía y nutrientes para cada uno de los pacientes?

    ¿Se cita el aporte en la dieta de grasas saturadas y proteínas, para segurar que pueda disminuir el Colesterol LDL o se dejo el equilibrio de 60% de HC (solo 10% simples) y solo un 10% de Grasa saturada y un 5% de proteínas de origen animal, para los libros

    La dieta, como la farmacopea, es también cuestión de dosis!!!!!!!! Pero para aplicarla hacen faltas especialistas en el tema (no aficionados). Malos tiempos para estas intervenciones tan efectivas, tan baratas y tan INFRECUENTES

    • Carlos dijo:

      Hola, Pilar y gracias por tu comentario.
      No, no se citan muchos de los aspectos que mencionas. De hecho, leyendo el estudio a mí me surgió la duda sobre la cantidad y calidad de las calorías ingeridas, aunque sí se recoge la composición de la dieta. En fin, poco más que comentar: que la DM2 es una ardua carrera de fondo en lo que a la modificación de hábitos de vida se refiere y en la que nos queda mucho que aprender y más que hacer…
      Un saludo.
      CARLOS

  3. pacoatienza dijo:

    Reconozco que cuando leí hace 2 días el artículo me quedé un poco “traspuesto”. La conclusión que saco, valorando lo que dice el editorial que acompaña al artículo, es que nunca podemos absiolutizar ninguna intervención y SOBRE TODO ninguna variable intermedia. Si al mejorar las cifras de TA o de HbA1c o de lípidos se disminuye el tratamiento farmacológico podemos perjudicar a nuestros pacientes. Porque a ver si nos enteramos que los objetivos terapeúticos de culaquier intervención son los que están centrados en el paciente (mortalidad, morbilidad, calidad de vida…) y no esta o aquella cifra que es solo una partecica de una enfermedad multifactorial.
    Ojalá las guías desterraran las cifras diana de TA, de HbA1c y de lípidos

    • Carlos dijo:

      Gracias, Paco.
      No, no podemos dar nada por supuesto ni por sabido. Y, como he reflejado muchas veces en el blog, estoy en contra de las reglas y números que obligan a adaptar al paciente al tratamiento y no el tratamiento al paciente. A mí me parece adecuado que haya cifras orientativas. Pero basadas en evidencias y que procuren salvaguardar el interés del paciente, no vender más medicamentos.
      Un saludo.
      CARLOS

  4. Pingback: Ejercicio, dieta y diabetes | La otra orilla

  5. 100% de acuerdo con el planteamiento de mi tocaya. Esa dieta va a resultar demasiado hipocalórica para cualquier obeso, incluso sin hacer nada de ejercicio, ni un pestañeo, queda por debajo del gasto metabólico basal, con lo que además de lo apuntado, se enlentece la pérdida de peso. La cantidad de ejercicio en absoluto se puede llamar una “intervención intensiva”, cuando es lo que se plantea a mayores de 65 años como actividad moderada. El consumo de calorías que suponga este ejercicio depende muchísimo de qué ejercicio concretamente se trate, que no se especifica, ni siquiera si es cardiovascular o de resistencia. Volviendo al tema dieta, refiere que es hipocalórica, pero no las proporciones de macronutrientes, lo que puede explicar la no afectación del cLDL.
    Finalmente, concluyo que, no es que la dieta y el ejercicio no tengan influencia en el riesgo cardiovascular de los diabéticos, es que la intervención realizada consiguió unos resultados a todas luces insuficientes para suponer una modificación en el riesgo. Añadido a que, siendo el mayor factor de riesgo, no sabemos cuántos de esos diabéticos obesos y con sobrepeso, del grupo control o del grupo de intervención, son fumadores.

Deja un comentario

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s