(JAMA) La 8ª edición de la guía de HTA de la JNC se basa, al fin, en la evidencia

Background-to-the-Hypertension-Guideline-004496-800x600pxEnfilamos la recta final del año con la recuperación, por fin, del dominio http://www.elrincondesisifo.es (ojo, es necesario actualizar la suscripción por RSS) que había quedado en un limbo informático del que nos ha costado casi un año sacarlo. Una vez resuelto el problema (con dinero, claro está) luce de nuevo como santo y seña de una aventura que comenzó en el año 2000. Pero la noticia de la semana no es ésta, sino -como muchos habréis leído por ahí- la publicación en The Journal of the American Medical Association de la 8ª edición de la guía de HTA de la Joint National Comissión, que viene acompañada de 3 comentarios editoriales (1, 2 y 3). Nada menos que una década ha transcurrido desde la última versión disponible, tiempo en el que han pasado muchísimas cosas algunas de las cuales abordaremos en el comentario. Pasamos a ver rápidamente sus recomendaciones y entramos en harina. Son éstas…

1ª recomendación: en población general ≥60 años iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥150 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para conseguir unas cifras objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Recomendación fuerte a favor. Grado A)

Corolario: en población general ≥60 años si el tratamiento farmacológico consigue unas cifras inferiores a las objetivo (p. ej. PAS <140 mm Hg) es bien tolerado y no se registran efectos adversos, ni se menoscaba la calidad de vida, no debe reajustarse (Opinión de experto. Grado E)

2ª recomendación: en población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAD ≥90 mm Hg hasta una cifra objetivo <90 mm Hg (Si la edad está entre 30-59 años, recomendación fuerte. Grado A; si está entre 18-29 años, opinión de experto. Grado E)

3ª recomendación: en población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg hasta una cifra objetivo <140 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

4ª recomendación: en personas ≥18 años con IRC, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para alcanzar unas cifras objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

5ª recomendación: en personas diabéticas ≥18 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para alcanzar unas cifras objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

6ª recomendación: en población general de raza distinta a la negra, diabéticos incluidos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico, un antagonista del calcio, un IECA o un ARA-II (Recomendación moderada. Grado B)

7ª recomendación:  en población de raza negra, diabéticos incluidos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico o un antagonista del calcio (Recomendación moderada. Grado B)

8ª recomendación: en población ≥18 años con IRC el tratamiento inicial (o adicional) debe incluir un IECA o un ARA-II para mejorar las variables de función renal. Esto es aplicable a todos los pacientes con IRC hipertensos independientemente de su raza o de si son o no diabéticos (Recomendación moderada. Grado B)

9ª recomendación: el principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es conseguir y mantener las cifras objetivo de PA. Si éstas no se alcanzan al mes de tratamiento, se debe incrementar la dosis o añadir un segundo fármaco de los incluidos en la 6ª recomendación. El clínico debe continuar valorando la PA y ajustar el tratamiento hasta conseguir los objetivos. Si éstos no se consiguen con 2 fármacos, añadir un tercer fármaco y ajustar la dosis de la lista anterior. No utilizar IECA y ARA-II conjuntamente. Si no se alcanzan con dichos fármacos debido a una contraindicación o la necesidad de utilizar más de 3 fármacos, pueden utilizarse antihipertensivos de otras clases. La derivación a un especialista en HTA puede estar indicada en pacientes cuya PA no pueda ser utilizada la estrategia descrita o en pacientes complejos.

Comentario: decíamos en la entradilla que han pasado muchas cosas desde la publicación del JNC7. Una, muy relevante, es que el National Heart Lung and Blood Institute retiró su apoyo a ésta (y otras guías) dejando al panel reclutado ex professo compuesto y en la cuneta, aunque el grupo de expertos decidió finalizar el proyecto que ayer vio la luz.

También es relevante el cambio metodológico emprendido por los autores, que orgullosos hacen lucir la vitola de Evidence-Based Guideline en la cabecera del documento. Esto, que en sí es positivo (a pesar de que muchas de las recomendaciones son fruto del consenso y no de la evidencia) da idea de cómo se han hecho hasta ahora las cosas. Para muestra, sólo hay que echarle un vistazo a la tabla 1 de la guía, en un documento que -muy a nuestro pesar- ha sido un referente para muchos clínicos de todo el planeta.

Del contenido de la guía, nos sorprende la formulación de la recomendación que juzgamos, humildemente, como un sinsentido terapéutico. El objetivo de tratar un factor de riesgo cardiovascular, debe ser disminuir la morbimortalidad cardiovascular y no alcanzar unas cifras que, como hemos visto en éste y otros casos, ni son inamovibles ni tienen un sustrato evidencial claro. Esta cuestión puede parecer de forma, pero es de fondo, ya que estos polvos han traído muchos lodos medicalizadores con más perjuicio, nos tememos, que beneficios para los pacientes.

Para no extendernos, hacemos dos apuntes más: si desde este blog hemos hecho un llamamiento a huir de planteamientos colesterolocentristas, para ser consecuentes hemos de hacerlo igualmente para alejarnos de posiciones hipertensocentristas: el paciente es un todo y como tal, debemos abordar su riesgo cardiovascular. Desde esta perspectiva consideramos que el camino emprendido en su día por el SIGN es el más adecuado. En cuanto a las recomendaciones en sí, nada nuevo bajo el sol para los que, con buen criterio, apostaron desde un principio por guías basadas en la evidencia, como la del NICE que, a pesar de tener ya un par de años tiene una concepción más moderna que la del JNC8.

Sea como fuere, está claro que algo comienza a moverse allende los mares. Celebramos el cambio metodológico y las modificaciones recogidas en una guía con postulados más cercanos a los intereses del paciente y más alejados de humos industriales. Pero no olvidemos que en la vieja Europa y, más concretamente, en nuestro país hace muchos años que contamos con guías basadas en la mejor evidencia, dignas de confianza.

About these ads

3 comments

  1. Bueno, como miembro de grupos de HTA de semFYC no puedo más que alegrarme por su publicación, tras 10 años de espera…
    Pero, quizás no es una guía al uso pues prácticamente son varias recomendaciones puestas una detrás de otra por lo que creo que bastantes supuestos no quedan bien aclarados.
    Como comentarios: Por supuesto encantado con que “por fin” hayan optado por basarse en la evidencia para realizar recomendaciones…. ¡Ya era hora..!
    En segundo lugar el cambio realizado en cuanto a proponer el inicio de fármacos en pacientes de raza blanca con las 4 grandes familias farmacológicas y no solo con diuréticos. Esto era uno de los puntos más esperado. Además incluye a los ARA 2 como fármacos también de elección (tened en cuenta que la guía NICE ya admitió su uso, eso si, los de bajo coste..)
    Tampoco recomiendan los BB y escuetamente se refieren al LIFE en el que atenolol fue inferior a losartan y otros estudios bastante antiguos. En este caso vuelven a separarse de las guías europeas y canadienses que si los recomiendan (al menos en los pacientes < 65 años).
    Y… como ausencias muy destacadas la inexistencia de valorar el riesgo vascular para tomar decisiones, como si hacen las guías europeas, y la nula referencia a los cambios de estilo de vida (dieta, sal, pérdida de peso…). Esto si que no me lo esperaba
    En general, me esperaba bastante más de estas recomendaciones. Demasiado espartanas, y aunque prácticas para los médicos de primaria, creo que se han quedado muy cortos.
    Deseando de ver las guías de Osakidetza…
    Saludos
    Enrique

    1. Hola, Enrique:
      Veo que has captado perfectamente la esencia del post: este cúmulo de recomendaciones, no es una guía de práctica clínica. Y por fin, después de 7 “intentos fallidos”, dichas recomendaciones se basan en la evidencia, lo que nos puede dar una idea del despropósito que ha supuesto echarse en los brazos de este tipo de documentos, elaborados por expertos con múltiples conflictos de intereses y con el viento de cola de la industria. La cuestión es más grave cuando resulta que hay alternativa al uso de las guías basadas en el consenso o, en muchas ocasiones, no sabemos exactamente qué. Los profesionales que conocieran guías como las que tú citas, no habrán podido menos que sonreír ante la publicación de las 3 que han sido objetivo de los últimos posts de Sala de lectura. Nuestro objetivo, a nivel individual y, en la medida de lo posible, institucional, es darle difusión a las guías basadas en la evidencia y dejar que el fuego de las guías precocinadas se vaya apagando poco a poco. Los pacientes nos lo agradecerán…
      Un saludo y felices fiestas.
      CARLOS

Deja un comentario

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s