Hazard Ratio: apuntes de supervivencia

digitalchalk-top-lms-investment-statistics-2015-1Todos aquellos que tengan más de 40 añazos recordarán los tiempos en los que la información y el conocimiento habitaban espacios oscuros y de difícil acceso en las bibliotecas de las facultades o los hospitales. Luego llegó Internet para cambiarlo todo, dando lugar a la denominada “Sociedad del conocimiento”, una de cuyas manifestaciones más importantes es que la información y el conocimiento han desbordado los cauces habituales y ya no se encuentran sólo en libros, revistas o base de datos. Prueba de ello es la blogosfera sanitaria, que es depositaria de un impresionante flujo de Saber al alcance de cualquiera que disponga de un cacharro para unirse a la conversación.

Como ejemplo de lo que decimos, os traemos hoy uno de nuestros blogs de cabecera: Students 4 best evidence que está regentado por estudiantes de todo el Mundo que, de forma cooperativa, han creado un espacio único para enseñar que, dicho sea de paso, es la forma más eficaz que conocemos de aprender. Además, este blog nos enseña que colaborar y compartir -otras dos cualidades que Internet ha propiciado– son la sal y la pimienta de un nuevo modelo de gestión del conocimiento en el que todos, salimos ganando.

Para muestra, el post de hoy dedicado a la hazard ratio, concepto estadístico que comparte barrio con la odds ratio -que no casa- y en el que nos vamos a centrar utilizando como eje un artículo del blog. Un tema que parece árido, insulso, incoloro, pero que brilla con luz propia a la hora de interpretar los resultados de muchos estudios. Si te interesa el mundo de la evaluación, si quieres aprender a desentrañar algunos estudios o, simplemente, te apetece echar un vistazo, te invitamos a traspasar la puerta de esta entradilla y leer todo lo que las HR tienen que contarte. Empezamos… (más…)

(BMJ) La selección del tratamiento adecuado en DM2

Pill-Disrupting-Maze.jpgLa semana pasada se publicaron dos nuevos estudios  observacionales sobre diabetes en el BMJ. El primero de ellos tuvo como objetivo evaluar el riesgo de sufrir amputaciones, ceguera, IR, hiperglucemias e hipoglucemias en pacientes con DM2 asociado con el fármaco prescrito, particularmente gliptinas o glitazonas. Mientras que el segundo tuvo por su parte como objetivo determinar si pioglitazona -en comparación con otros antidiabéticos- se asocia con un mayor riesgo de cáncer de vejiga en ese tipo de pacientes.

Independientemente de los resultados -que cualquier lector tiene a un click de distancia- lo más importante para comprender el alcance de un estudio y determinar qué aportan realmente sus conclusiones a nuestros pacientes -si es el caso- es contextualizarlo e integrarlo con lo que ya se sabe, lo que no se sabe y lo que es necesario saber. En este orden de cosas hoy, en vez de enfangarnos con los estudios (repetimos, observacionales) hemos pedido a Mercè Monfar que traduzca el editorial que con el sugerente título Selecting the right drug treatment for adults with type 2 diabetes ha escrito -brillantemente- Víctor Montori para la ocasión.

Del texto, queremos subrayar una frase en la que afirma que la práctica basada en las pruebas observacionales puede ayudar pero, en ocasiones, incluso grandes bases de datos basadas en la práctica son demasiado pequeñas e incompletas como para proporcionar estimaciones fiables. Y es que la avalancha de estudios observacionales es bienvenida, pero sin obviar sus limitaciones y es que, como dice el autor, necesitamos transformar la elección desinformada en asignación aleatoria. Ése es uno de los grandes retos (o rotos) de la Medicina en el s.XXI que la industria evita (máxime si han caducado las patentes) y la res publica no aborda.

Entre ambos encontramos a los pacientes, los profesionales sanitarios que los atienden y una montaña de evidencia incompleta, desenfocada y, en ocasiones, corrupta, que lleva tiempo emitiendo señales de que el sistema actual no da más de sí. Que el modelo tradicional, es insuficiente. Pero demos paso a la reflexión de Montori que explica todo esto así de clarito… (más…)

(CDC) Actualizada la guía de prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico

maxresdefaultTras el paréntesis semanasantero, retomamos la actividad del blog reseñando algunas de las muchas publicaciones que quedan, por su indudable interés, atrapadas en los filtros de nuestro particular PLE. Así, queremos dejar constancia de la actualización de la guía de práctica clínica de insuficiencia cardíaca del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en la que betabloqueantes (bisoprolol, carvedilol o nevibolol) e IECA (con los ARA-II como alternativa) son la base de un tratamiento en el que antagonistas de los receptores de aldosterona (espironolactona, eplerenona, canreonato) y otros medicamentos como ivabradina y la asociación sacubitrilo/valsartán (aún no comercializada en España) tienen un importante papel en determinados grupos de pacientes.

De gran interés es también la revisión publicada en el CMAJ titulada Prescribing exercise interventions for patients with chronic conditions que discute la prescripción de ejercicio físico en pacientes con artrosis de rodilla y cadera, lumbalgia, ICC, coronariopatías, EPOC, síndrome de fatiga, DM2 y en la prevención de caídas, patologías todas ellas en las que la prescripción no farmacológica va ganando terreno y concretándose en recomendaciones específicas.

Y no digamos los principios de la prescripción en ancianos que llegó a nuestro tweetline a través de la cuenta de Cecilia Calvo, uno de nuestros referentes en información farmacoterapéutica.

Todos los artículos anteriores hubieran sido dignísimos protagonistas de un post en Sala de lectura pero, por su trascendencia, hemos decidido centrarnos en la actualización de la guía de prescripción de opioides en dolor crónico elaborada por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) documento de gran extensión y al que dedicamos una entrada hace ahora 3 años. Para hacer más accesibles sus mensajes clave nos vamos a valer de la página de recursos que la acompaña con herramientas de gran utilidad para pacientes y clínicos (ojo a la calculadora de dosis). En definitiva, dichos mensajes son éstos… (más…)

Vacuna de la meningitis B: decisiones basadas en evidencias, no en emociones

CapturaHoy vamos a pisar el resbaladizo terreno del mundo vacunal, un mundo de opiniones enfrentadas y discusiones bizantinas en las que la pasión, a veces, sobrepasa con mucho los dictados de la razón. Para ello, hemos elegido un artículo de The Pharmaceutical Journal (órgano de expresión de la Royal Pharmaceutical Society) en el que su autor hace una reflexión sobre el debate que la vacuna Bexsero® indicada en la meningitis Bha suscitado en el Reino Unido, cuyo sistema sanitario es -por ahora- el único del mundo que ha incluido este fármaco en el calendario vacunal infantil. Un debate apasionado, en el que deberían preponderar las pruebas y la perspectiva social y donde, en ocasiones, el miedo, los intereses espurios y la falta de liderazgo de las autoridades sanitarias conforman un caldo de cultivo que da lugar a situaciones, cuando menos, rocambolescas.

Pero vayamos al artículo que Mercè Monfar ha traducido para nosotros. Dice así…

“En un tiempo en que el NHS está sometido a una tremenda presión presupuestaria, a menudo se puede producir una polarización de las opiniones acerca de las decisiones en materia de salud, entre ellas las concernientes a qué medicinas y tratamientos se financian. (más…)

Eficacia de los medicamentos o el dedo que tapa la luna

12DHay un estudio que posiblemente haya pasado desapercibido al gran público, pero del que queremos dejar constancia en Sala de lectura. Se trata de la penúltima producción de la factoría Ioannidis, ese Steve Jobs de la Medicina, a quien se le ha ocurrido evaluar las diferencias en la estimación del efecto sobre la mortalidad entre los estudios observacionales realizados con registros sanitarios rutinarios (por ejemplo, los existentes en las historias clínicas) y la subsiguiente evidencia de los ensayos clínicos controlados sobre la misma cuestión. Otra genialidad de este agudísimo autor, cuya conclusión es diáfana: los estudios observacionales así realizados pueden darnos respuestas diferentes a los ensayos clínicos y pueden sobreestimar de forma notable los efectos del tratamiento. Por ello hay que ser cautos para no hacer recomendaciones erróneas que afecten a la toma de decisiones de los clínicos y, añadimos nosotros, no dejarnos llevar por el entusiasmo observacional de los últimos años, las prisas o los intereses, a la hora de modificar las recomendaciones. La evidencia tiene su tiempo de cocción y hay que respetarlo… (más…)

(BMJ) Antihipertensivos y diabetes o la (imperiosa) necesidad de evaluar las GPC

BAOkvBACMAAA6ZO.jpgLos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) continúan su particular viacrucis y, sin en un principio parecía que las infecciones génito-urinarias iban a ser su talón de aquiles, de momento el riesgo de cetoacidosis ha hecho que la AEMPS (franquicia española del PRAC) haya introducido nuevas recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios y pacientes.

Pero hoy no nos vamos a centrar en el tratamiento de la hiperglucemia diabética, sino en el de la hipertensión, porque se ha publicado un meta-análisis en el BMJ que ha tenido como objetivo evaluar los resultados obtenidos con los bloqueantes del sistema renina-angiontensina (SAR) en comparación con otros antihipertensivos en pacientes diabéticos. Sus resultados han sorprendido a algunos tuiteros, así que vamos a desentrañarlos e intentar contextualizarlos a ver si son una novedad o más de lo mismo… (más…)

(JAMA) ¿Qué pasa si me tomo un medicamento caducado?

2A262EA700000578-3146176-The_cost_of_medicines_is_to_be_stamped_on_pill_bottles_and_packe-a-31_1435768754684La semana pasada tuiteamos un artículo del JAMA titulado Drug past their expiration date que se centra en dar respuesta a qué pasaría si consumimos un fármaco que ha caducado. Esta es una pregunta que muchos os habréis hecho en alguna ocasión sobre todo cuando, por ejemplo, en desigual lucha contra un dolor de muelas o una cefalea, lo único que tenemos a mano es un medicamento que caducó hace meses o años. 

Imaginamos que, por cuestiones obvias, este asunto es más interesante para el público general que para los profesionales sanitarios -destinatarios últimos de este blog- pero por aquello de no dar nada por sabido (primer mandamiento para seguir aprendiendo) hoy vamos a abordar la cuestión y para ello, Mercè Monfar ha traducido este interesante artículo para todos nosotros. Dice así…

“Con frecuencia se pregunta a los profesionales sanitarios si los fármacos se pueden usar después de su fecha de caducidad. Los fabricantes no aprueban el uso en esta circunstancia debido a las restricciones legales y a preocupaciones en cuanto a responsabilidad; normalmente, ni siquiera opinan acerca de la seguridad o la efectividad de sus productos más allá de la fecha en la etiqueta. Hay más datos disponibles desde nuestra última publicación sobre este tema. (más…)

Hoy recomendamos un libro: Medicina Basada en la Evidencia

vivambeMi relación con Carlos Cuello es una de esos milagros dospuntocéricos que, por habituales, pierden el aura milagrosa. Persona a la que no he visto en mi vida, nos conocemos a través de las redes sociales desde hace años. Y desde hace años nos seguimos la pista, ora en Facebook, ora en Twitter. Pediatra, profesor asociado de la Escuela de Medicina y del Centro de Medicina Basada en la Evidencia del Tecnológico de Monterrey, investigador en la Universidad de McMaster, en Ontario y sobre todo, mexicano, Carlos Cuello -o CharlieNeck como es conocido en Twitterlandia– ha escrito con Giordano Pérez Gaxiola un libro titulado Medicina Basada en la Evidencia. Fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico, cuyo contenido debería figurar en el currículo de los alumnos de cualquier profesión sanitaria.

Carlos y Giordano, son los Tip y Coll de la MBE mexicana. O -para que nos entiendan al otro lado del Atlántico- los Dean Martin y Frank Sinatra de la cosa. Un afortunado Rat Pack de cuyo talento y trabajo ha salido no sólo el libro que hoy recomendamos, sino la inmensa mayoría de los posts de Sin Estetoscopio uno de mis blog de cabecera que -como ocurre con todos los blogs- está sufriendo los avatares vitales de sus autores.

CUELLOGGMedicina Basada en la Evidencia, en cuya edición han colaborado mucho bueno y conocido, está estructurado en 14 capítulos que abordan, de forma didáctica y eminentemente práctica, los aspectos más relevantes del nuevo paradigma de la Medicina que eclosionó en las postrimerías del pasado siglo: desde el por qué de la MBE hasta las nociones estadísticas básicas para practicarla; desde la formulación de preguntas clínicas, hasta la lectura crítica de los distintos estudios.

Imprescindible en cualquier biblioteca profesional, esta obra -breve, contundente, amena y escrita en español– hará las delicias de los que ahora se inician y, en particular, de los estudiantes de Enfermería, Farmacia, Medicina y afines. De los residentes y, sobre todo, de sus tutores, sin olvidar a los viejos rockeros de la aplicación del paradigma de la MBE a la práctica clínica. No en vano, Confucio nos recuerda a diario que quien volviendo a hacer el camino viejo aprende el nuevo, puede considerarse un maestro. Amén…

(BMJ) Manejo de fármacos psicotrópicos durante el embarazo

26brody-tmagArticleEsta semana ha llamado nuestra atención una extensa revisión sobre el uso de medicamentos psicotrópicos durante el embarazo, que se ha publicado en el BMJ en su habitual sección State of the Art Review, cuyo contenido queremos pasar al modo chuleta para poder consultarlo cómodamente cuando sea necesario. Y todo ello sin prejuicio de tener el original a mano para bucear en los detalles de cada uno de los medicamentos abordados.

Comienza la revisión, cuyo objetivo ha sido resumir lo que se conoce (y lo que no) sobre los riesgos asociados al uso de los fármacos psicotrópicos durante el embarazo en el desarrollo del niño, así como las limitaciones de la evidencia actual, afirmando que en las mujeres con enfermedades psiquiátricas preexistentes, el embarazo y el postparto son períodos de mayor vulnerabilidad en los que la patología mental puede empeorar o recidivar. Al parecer, aproximadamente un 15% de las embarazadas sufren alguna enfermedad psiquiátrica y un 10-13% de los fetos son expuestos a los psicotropos. Esto da idea de la importancia de no perder de vista las ideas fundamentales de este artículo. Son éstas… (más…)

Apuntes metodológicos: el cuestionario iCAHE para evaluar la calidad de GPC

banner_home_methodology_1Uno de los productos más importantes que la Medicina Basada en la Evidencia nos ha proporcionado son las guías de práctica clínica (GPC) que podríamos definir como un conjunto de recomendaciones elaboradas sistemáticamente para ayudar a la toma de decisiones entre profesionales de la salud y pacientes, respecto a los cuidados en salud en circunstancias clínicas específica. Además de este cometido, las GPC pueden jugar un papel importante en la elaboración de políticas de salud y han evolucionado para cubrir los temas a todo lo largo del continuum asistencial (ej. promoción de salud, cribado, diagnóstico).

En Sala de lectura hemos recomendado repetidamente a los clínicos que antes de confiar en las recomendaciones de tal o cual guía  (y al margen de quién sea la sociedad, organismo, institución, etc que la elabore) la evalúen formalmente.

La evaluación de las GPC puede hacerse con la herramienta Agree, fruto de una colaboración internacional que, desde 2003, ha proporcionado una marco metodológico apropiado para la evaluación, elaboración y presentación de GPC. La herramienta Agree contiene 23 ítems agrupados en 6 dominios (alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad de la presentación, aplicabilidad e independencia editorial) y desde una perspectiva evaluadora permite, con un mínimo de dos evaluadores (preferentemente, cuatro) hacer una revisión en profundidad del documento en cuestión. Su uso, aunque requiere de una mínima formación, es muy asequible aunque consume uno de los recursos más preciados por todos: tiempo.

Conscientes de esta limitación, un grupo de investigadores del International Centre for Allied Health Evidence (iCAHE) de la Universidad de South Australia desarrolló la lista de comprobación que, con la inestimable ayuda de Mercè Monfar, hemos traducido y adaptado al castellano. Este check-list consta de 14 preguntas cuyo objetivo es permitir al usuario (profesional, paciente o gestor) ocupado evaluar de forma eficiente la calidad metodológica de una GPC.

A continuación recogemos las 14 preguntas (que se deben responder con un sencillo sí/no) aunque puedes descargarte el cuestionario en formato PDF para utilizarlo dónde y cuándo lo necesites: (más…)