Abierto por vacaciones

DSC00888Un año más, abrimos el blog por vacaciones. Me voy -de hecho, llevo unos días de frenético asueto- pero os dejo con los centenares de posts que atesoran estas páginas. A la vuelta comenzaré la octava etapa en El Rincón de Sísifo que, tras abandonar su anterior denominación ha vuelto a los orígenes. En estos siete años se han publicado  521 artículos aunque siempre que los cito, me acuerdo de todos los que se quedaron en el tintero por falta de tiempo, de fuerzas o de inspiración. Son muchos los estudios que se me han escapado vivos. Sobre algunos de ellos, volveré en algún momento, porque son piezas importantes en este chuletario, pero sé que otros se me han escurrido entre los dedos. No llego a todo, ni lo pretendo. Como suelen escuchar los más próximos, debemos aceptar el triple todo del generalista: no podemos estar al cabo de todo de todo, durante todo momento. La sola idea de pretenderlo, es asfixiante y a estas alturas, he aceptado esta y otras limitaciones.

Me despido hasta agosto no sin tener un recuerdo para Mercè Monfar, quien generosamente contribuye con su trabajo al blog. El Rincón de Sísifo verá su versión en papel más pronto que tarde. Pero antes, en octubre, tengo el colosal reto de llevar a buen puerto -junto a decenas de compañeros- el 21 Congreso de la SEFAP. Este año, nos veremos en Granada y, además de tener ocasión de aprender de los mejores, tendremos tiempo para disfrutar del encanto de la ciudad, sus monumentos y, como no, sus tapas. Pero no adelantemos acontecimientos. Estamos en julio, toca descansar y desearte que pases un buen verano. Nos vemos a la vuelta o cuando tú quieras. Recuerda: estamos abiertos por vacaciones…

Diabetes e insulina: evidencias y recomendaciones

AEA6AD61AAyer publicó Luis Jiménez su cuarto libro titulado La guerra contra el sobrepeso que trata de cómo la epidemia de obesidad se extiende por todo el planeta, convirtiéndose en un problema sanitario que afecta a millones de personas, empeorando su calidad de vida y disparando los costes sanitarios. Según Luis, ha llegado el momento de presentar batalla y enfrentarse a este problema con los recursos que sean necesarios, que tengan respaldo científico y nos promete, a través de sus páginas, conocer el complejo entramado de intereses y circunstancias que sostienen la obesidad y las claves fundamentales para abordarlo.

El libro de Luis Jiménez, más conocido por su archifamoso blog nos ha recordado que teníamos pendiente publicar un post con el resumen de nuestra intervención en la Jornada de actualización sobre medicamentos biosimilares y diabetes que, patrocinada por Lilly, tuvo lugar en la Escuela Andaluza de Salud Pública. En nuestro caso, hablamos del tratamiento insulínico referido a la DM2, no sin antes hacer una introducción al mundo de la diabetes, sus causas y sus consecuencias. De forma muy resumida, esto fue lo que contamos: (más…)

(NEJM) Impacto de la liraglutida sobre las variables cardiovasculares en pacientes con DM2. Estudio LEADER

tierra-vista-desde-la-luna-normal-640x640x80Continúa movido el mundo de la DM2 y esta mañana ha caído en nuestras manos, como por arte de magia dospuntocérica, el estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) que tenía como objetivo evaluar los efectos a largo plazo de liraglutida sobre los resultados de tipo cardiovascular y otros eventos clínicamente relevantes. Como muchos sabréis, los resultados del estudio fueron publicitados en una nota de prensa del patrocinador y presentados, en primicia, en las sesiones científicas que está celebrando la American Diabetes Association en Nueva Orleans y que acaban, casualmente, hoy.

A los usuarios avanzados, le recomendamos -además de leer en profundidad el estudio- no olvidar el material complementario con el que se ha publicado para hacerse una idea de qué aporta y a qué pacientes el estudio LEADER. A los demás, le hacemos partícipe de nuestra reflexión que, sin más dilación, pasamos a desgranar… (más…)

(AETSA) Calidad metodológica de las principales guías de diabetes

kf00pmc0bvuuom-Hace unas semanas se publicó en Circulation un artículo en el que se comparaban las recomendaciones de la guía ACC/AHA de colesterol (a la que dedicamos un post en su día) con otras guías publicadas a nivel internacional. Quien tenga la curiosidad de leerse esta publicación se topará con la tabla 2 en la que, imaginamos que con desazón, verá que no son coincidentes. Para muestra de lo anterior, la figura de abajo en el que las distintas recomendaciones invitan a coger una margarita y deshojarla, antes de tomar una decisión terapéutica que puede afectar la calidad de vida del paciente o modificar su pronóstico. Nada menos.

Captura

Siendo muy interesante, echamos de menos en el artículo de Circulation una evaluación de la calidad de las guías que respaldan las recomendaciones recogidas. Hace tiempo que pasó nuestra juventud (al menos, cronológica) y, por ende, la edad de la inocencia. A ello han contribuido publicaciones como ésta, de Plos Medicine, cuya pestilente conclusión dice literalmente, para que no haya lugar a dudas, que Financial relationships between organizations that produce clinical practice guidelines and biomedical companies are common and infrequently disclosed in guidelines. Hablan de financial relationships que en ocasiones superan las decenas de millones de dólares, que se suelen ocultar al incauto lector de las guías y en las que hay una relación directa entre la transparencia y el sentido de las recomendaciones.

El párrafo anterior nos lleva a la conclusión tantas veces recogidas en este blog (al que, por cierto, hemos rebautizado para volver a los orígenes) de que no nos parece razonable ni prudente tomar decisiones clínicas que pueden condicionar la vida de los pacientes en base a guías de práctica clínica que previamente no hemos evaluado. Independientemente de si la guía es de tal sociedad o cual organismo. Porque, sencillamente, podemos estar confiando dichas decisiones en guías que no son dignas de confianza.

En este orden de cosas la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) ha publicado en su web un documento técnico en el que evalúa la calidad metodológica de las principales guías de diabetes. Sin más preámbulo, veamos sus ¿sorprendentes? resultados… (más…)

(BMJ) MBE: de la guía al paciente (y 2)

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Continuamos con la segunda parte del artículo de Margaret McCartney en la que liquida el análisis de situación incluido en el post de ayer para centrarse, a continuación, en propuestas concretas que  atañen a las herramientas que utilizamos, cuestionan nuestra forma actual de trabajar o de gestionar los servicios sanitarios. Nada escapa a la revolución que propugna Margaret, que resumimos en una sola frase: Una buena asistencia implica una asociación entre pacientes y profesionales sanitarios donde las personas importen más que sus trastornos de salud por separado. 

Alguno atribuirá a la autora cualidades fantásticas por sacudir las alfombras de los sistemas sanitarios occidentales y ponerlos frente al espejo de sus evidentes limitaciones. Es posible. Pero recordamos que fue Lao Tsé quien aseveró que la travesía de mil millas comienza con un paso. Y éste, dado por la McCartney es propio de gigantes… (más…)

(BMJ) MBE: de la guía al paciente

burdenHace unos días Margaret McCartney nos dejó en el BMJ otra de sus magistrales reflexiones públicas. En esta ocasión, centrada en cómo hacer compatibles los dictados de la MBE (con las guías de práctica clínica como máximo exponente) con los deseos, valores y expectativas del paciente individual. Indudablemente, la MBE supuso en su momento un avance importante hacia una Medicina basada en postulados científicos, antes que en la opinión de tal o cual experto aliñada, o no, con el consiguiente conflicto de intereses. No obstante, la rigidez de algunas guías, la general ausencia de los pacientes en su elaboración y el uso torticero que a veces se hace de ellas determina que, para hacer una práctica basada en la mejor evidencia, las GPC sean un instrumento necesario pero claramente insuficiente.

Sobre todos estos aspectos nos hablar Margaret en su artículo, que ha sido traducido y adaptado para todos por Mercè Monfar y que, por su extensión (aunque es de ágil lectura) hemos dividido en dos entregas. Dice así… (más…)

(NEJM) Ticagrelor, no superior a AAS en pacientes con un ACV isquémico o AIT

music-player-754003-copySi hay un subgrupo terapéutico que ha experimentado cambios en los últimos años ése es el de los antiagregantes plaquetarios. En un primer momento contábamos, entre otros, con el centenario ácido acetilsalicílico (AAS) cuyo mecanismo de acción fue descrito recientemente, lo que le valió a sus descubridores el premio Nobel de Medicina.  Más adelante se descubrieron los inhibidores selectivos del receptor P2Y12 (uno de los receptores plaquetarios de ADP) de los que los dos representantes tradicionales han sido las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel.

Recientemente se han comercializado prasugrel y ticagrelor, caracterizados por su rapidez de acción, que comparten mecanismo de acción con los anteriores y que,  a diferencia de estos no son profármacos.  Velozmente incorporados a la práctica clínica por los cardiólogos, en detrimento, fundamentalmente, de clopidogrel, la experiencia clínica está demostrando que, lejos de producirse un recambio cómodo y fácil, la cosa es bastante más compleja de lo que parecía y que, como comentaba recientemente un editorial del BMJ al que dedicamos un postno hay un inhibidor de P2Y12 de «talla única»: algunos pacientes se pueden beneficiar de los fármacos más recientes mientras que otros puede que no obtengan ningún beneficio y otros, incluso, pueden sufrir un daño neto.

En este contexto, se ha publicado en The New England Journal of Medicine un ensayo clínico (denominado SOCRATES) cuyo objetivo ha sido comparar ticagrelor y AAS para determinar su efectividad en la prevención de episodios vasculares graves en un período de 90 días, en el tratamiento de pacientes con una isquemia cerebral aguda. Así, tras el relativo éxito del estudio PLATO en pacientes con un síndrome coronario agudo, vamos a ver qué ha ocurrido en esta ocasión. Pasa, que te lo contamos… (más…)

(BMJ) Sobrepeso, obesidad, mortalidad

gr2Se nota que estamos en mayo. Días espléndidos. Días de lluvia. Estornudos. Flores y más flores. Y, sobre todo, una legión de cuerpos sudorosos en los gimnasios, calles o caminos. Es el momento de la mal llamada operación bikini. Sobre todo, porque gran parte de la cohorte legionaria la componen varones dispuestos a rebajar esos kilos de más atesorados durante las largas tardes de invierno. En nuestra Sociedad de lo inane, de lo superficial, el sobrepeso y su primo de zumosol, la obesidad, suelen contemplarse como un problema estético. De hecho, en el último año términos como fofisano y gordibuena han hecho mella en la conciencia de muchos que han visto con horror la expansión de la vetusta tribu de los metrosexuales y la más moderna de crossfiteros, de costumbres y cuerpos espartanos.

Pero sobrepeso y obesidad, más allá de su dimensión estética, la tienen social, laboral y, por supuesto, sanitaria. En Sala de lectura, nos interesa esta última, por lo que vamos a ver qué ha dado de si la revisión sistemática publicada en el BMJ que ha tenido como objetivo investigar la relación entre IMC y la mortalidad por cualquier causa. Si tu anatomía es más sinuosa que rectilínea sólo podemos decirte aquello de agárrate… que vienen curvas. (más…)

Apuntes para un uso adecuado de metformina

primus_inter_pares(2)Muchos de vosotros recordaréis los tiempos en los que la metformina, a la sombra de las nuevas y caras sulfonilureas, era un fármaco denostado por su inseguridad. Y, más concretamente, por el riesgo de acidosis lática. Un riesgo que era más propio de otras biguanidas (buformina, fenformina) pero que acabó contaminándola.

Actualmente (casi) nadie discute que la metformina es la solvente propietaria del primer escalón del tratamiento farmacológico de la DM2. No obstante, como en los últimos años se han comercializado nuevos medicamentos, la Agency for Healthcare Research and Quality norteamericana ha publicado un enciclopédico informe (1.215 páginas) cuyo objetivo ha sido evaluar la efectividad comparada y la seguridad de la metformina en monoterapia o asociada a otro fármaco, en el tratamiento de la DM2.  La conclusión respalda a la metformina como el tratamiento de primera línea en esta enfermedad, debido a sus efectos beneficiosos sobre la HbA1c, peso y mortalidad cardiovascular (en comparación con las sulfonilureas) y su perfil de seguridad.

Para aquellos que no tienen tiempo (ni ganas) de leerse el informe completo, la AHRQ ha publicado una versión más humana de esta revisión sistemática en Annals of Internal Medicine. Pero la metformina ha sido protagonista en estos días por otro importante motivo: la Food and Drug Administration ha hecho pública una alerta  que relaja las exigencias de uso de este antidiabético oral en pacientes con insuficiencia renal, de cuyo contenido se han hecho eco en Hemos leído.

Así las cosas, hemos decidido dedicar la chuleta de hoy al uso adecuado de la metformina, con el fin de agrupar una serie de recomendaciones que, no por conocidas, siempre es aconsejable tener a mano. Son éstas… (más…)

(CMAJ) 5 cosas que debes saber sobre el uso inadecuado de fentanilo

Alice2010-whiterabbitDe todo lo publicado recientemente -mucho y bueno- que cualquiera puede seguir a través de la cuenta de Twitter, hoy queremos resaltar 3 publicaciones que no queremos que pasen desapercibidas.

La primera es un ensayo clínico denominado ATMOSPHERE que se ha publicado en el NEJM con el objetivo de comparar a enalapril y aliskireno (superioridad y no inferioridad) y su combinación (superioridad) en pacientes con ICC y una fracción de eyección reducida (≤35%). La conclusión de los autores es que en este tipo de pacientes, añadir aliskireno a enalapril produjo más efectos adversos, sin incrementar el beneficio. Aliskireno, además, no logró cumplir el criterio de no inferioridad. Un desastre sin paliativos -uno más, tras el ASTRONAUT  o el ALTITUDE como vimos en su momento en Sala de lectura– que condena este medicamento al ostracismo terapéutico en el abordaje de la ICC.

La segunda es este preocupante artículo de The New York Times en el que, según los analistas, se recogen los frutos de lo que posiblemente se deba -entre otros factores- a un uso inadecuado de muchos medicamentos, en muchas personas, en términos de una ligera disminución de la esperanza de vida entre la población blanca norteamericana. Sin duda alguna, una noticia que debe hacernos reflexionar antes de que la onda expansiva que sacude la sociedad norteamericana, llegue a las costas atlánticas de nuestro país.

La tercera está relacionada con la anterior y se trata de un artículo del CMAJ incluido en el apartado “Cinco cosas que debes saber de…” dedicado al uso inadecuado de los parches de fentanilo. Alguna de ellas, te sorprenderá… (más…)